Quantos
“sem-lar” (homeless)
na população sofrem de doenças mentais crônicas?
Tem a desinstitucionalização precipitado um aumento dos
“sem-lar” entre as pessoas mentalmente doentes?
Que tipo de programa - específico deveria ser oferecido aos
“sem-lar”, indivíduos mentalmente doentes? Durante a década
passada, como um participante acompanhando de perto 100 seminários e
workshops em serviço do desenvolvimento para “sem-lar” mentalmente
doentes por toda a parte dos Estados Unidos, descobri que essas três
perguntas em uma, formam uma outra discussão consistentemente
dominante. Neste capítulo vamos analisar, a partir de uma literatura
consagrada sobre os “sem-lar”, possíveis e satisfatórias respostas
às perguntas suscitadas neste parágrafo.
Consecutivamente,
essas três perguntas cobrem um campo considerável de investigação.
A primeira pergunta, que é de natureza essencialmente epidemiológica,
procura estabelecer alguns parâmetros estatísticos importantes. Embora
elaborada de várias maneiras, ela freqüentemente toma a seguinte
forma: “Qual porcentagem
da população “sem-lar” é mentalmente doente?”
Essa análise não responderá à questão definitivamente nem
explicará o porquê. De fato, as limitações que impedem uma resposta
válida a essa questão das análises serão destinadas e sanadas dentro
do possível.
A
segunda pergunta - “Qual o relacionamento entre a desinstitucionalização
e o crescimento aparente da população “sem-lar” mentalmente
doente?” - é de interesse de estudantes, médicos, e policiais.
Mais uma vez, estas análises não fornecerão estatísticas
definitivas. De qualquer modo, examinar o porquê da questão, como
proposta, está sujeito a interpretação errônea
e deve ser mais bem conceituado.
Nem
estas análises fornecerão uma resposta conclusiva para a terceira
pergunta, uma vez que, permanece na área do planejamento do
programa e no serviço
de desenvolvimento: “Onde e como deveriam os “sem-lar”, os indivíduos
mentalmente doentes ser atendidos?” Contudo, vários debates que
rodeiam a programação da população serão examinados e alguns
conceitos de cuidados emergirão e serão discutidos.
Como
naquela primeira tarefa de ênfase de reportagem (Bachrach 1984a), estas
análises darão atenção especial ao corpo da pesquisa literária.
Isso leva a escritas populares em acréscimo às pesquisas
profissionais, visto que a forma às vezes, proporciona perspectivas
importantes na população (Bachrach 1990b).
Selecionada a literatura que vem em minha atenção - documentos
e reportagens não encontradas pelo leitor através de pesquisas
bibliográficas - também serão cobertas.
A
QUESTÃO DA PREVALÊNCIA
Precisamente
qual a porcentagem da população de “sem-lar” é mentalmente
doente? Sem dúvida, esta é a única pergunta que ouço freqüentemente
quando viajo pelos Estados Unidos. Isto é como se as pessoas
precisassem de um número fixo nos membros desta população em ordem
com os fatos e com os problemas que as afetam. Entretanto, há um pouco da literatura que ajuda estes indivíduos
em sua busca, para a questão que é enganosamente difícil de
responder. Cinco fatores foram relatados com ênfase na primeira tarefa
de reportagem confundindo a questão: a ausência de uma definição
padronizada dos “sem-lar”; dificuldades em estabelecer a presença
das doenças mentais entre indivíduos “sem-lar”; o “sem-lar”
sobreposto à população mentalmente doente com um outro subgrupo de
indivíduos mentalmente doentes; a diversidade com a população; e as
variações temporais e espaciais na distribuição da população (Bachrach
1984a). Estes problemas, os quais continuam a interferir nas definições,
contagens e classificação de pessoas que estão sem-lar e são
mentalmente doentes, têm tido um impacto marcante na pesquisa e no
desenvolvimento político.
DEFININDO
“HOMELESSNESS”
Desde
as primeiras expressões do interesse profissional sobre os
“sem-lar” e a população mentalmente doente, o corpo de
conhecimentos tem sido embaraçado pela ausência de um padrão de
definição de “sem-lar”
(Bachrach 1984 b; Barrow
e outros 1989; Milburn e Watts 1986; Rossi e outros 1987; Susser e
outros 1990a.) Mais do que mera semântica, esta dificuldade reflete
como que uma inabilidade básica, ou talvez, má vontade, dos escritores
e pesquisadores, em revelar um ponto de vista aberto sobre esse assunto.
De fato, não somente neste campo marcado pela ausência de uma definição
padrão, mas com algumas exceções, a maioria dos documentos da população
“sem-lar” e mentalmente doente, nem mesmo tem a preocupação em
definir os “sem-lar”, em seus próprios propósitos.
O
significado desse termo é um exame da literatura que nos revela um
pequeno consenso. Especialistas
às vezes argumentam se uma caixa de papelão, uma cabana de palha, ou
um carro deva ser razoavelmente construído como uma casa,
particularmente sob condições climáticas benignas como aquelas
predominantes nas terras do sudoeste do país. Debates semelhantes
voltam ao lugar comum: se uma simples falta
de abrigo é, por ela mesma, suficiente para atribuir um indivíduo
“sem-lar”. Estas circunstâncias têm conduzido certos grupos de
advocacia na Grã-Bretanha na apresentação do conceito de
“houselessness” em contradição com “homelessness”
(Bailey 1977). Às vezes “houselessness” implica na simples ausência
de residência física, tal como deve ocorrer quando uma casa pega fogo,
a “homelessness” é um termo que está reservado para condições
mais privadas.
Para ajudar na confusão, ter uma casa não constitui uma variável
como valores binários; “housed” ou não “housed” (ter ou não
ter uma casa). Deste modo, Roth and Bean (1986)
desenvolveram uma terça parte tipológica na utilização de padrões
em achar abrigos; e Rossi e seus colegas (1987) distinguiam
pessoas que eram literalmente “sem-lar” daquelas que eram
precariamente abrigadas e com o risco de tornarem-se “sem-lar”.
Aquelas
várias pessoas “sem-lar” são freqüentemente invisíveis para os
pesquisadores, (Hope and Young 1986; Pitt 1989; Ropers 1988)
complicando, além disso, a definição e a contagem da população.
A maioria das definições correntes parece concordar, implícita
ou explicitamente, que como requisito para o “sem-lar” considera-se
a ausência de residência física devendo ocorrer sob condições de
isolamento social ou desfiliação. Deste modo, as pessoas “sem-lar” são geralmente visadas
como indivíduos com falta de margem social.
Uma
definição própria de “homelessness” deveria também
idealmente, conter uma dimensão temporal que fornecesse algumas noções
de quanto tempo a desfiliação e a falta de habitação devam durar
para uma pessoa ser vista como “sem-lar”. Um dia é suficiente?
Se não, qual ponto de combate apropriado? A maioria das definições
das pesquisas correntes está em seção - transversal: elas procuram
estabelecer se um indivíduo está sem residência no momento em que é
assistido para a inclusão no estudo particular. Entretanto, esta prática
deve estar se desencaminhando. Em pesquisa no Arizona demonstrou-se que o número de indivíduos “sem-lar” deve
ter aumentado substancialmente sem uma única importância no
refinamento longitudinal em qualificar o critério (Santiago e outros
1988).
Deste
modo, enquanto 22% dos indivíduos com admissões de emergência
psiquiátrica no “Hospital Kino Community” em Tucson foram
“sem-lar” de acordo com a definição de seção transversal, outros
33% poderiam também sê-lo se quando questionados se moravam em ruas ou
em abrigos, ou em um carro,
respondessem sim.
O
ACESSO À DOENÇA MENTAL NA POPULAÇÃO SEM-LAR
Em
acréscimo aos problemas associados à definição dos sem-lares, há
dificuldades de confirmar a presença de psicopatologia entre pessoas
que são “sem-lar”. Sob as melhores circunstâncias, definir a doença
crônica mental é uma tentativa complicada (Bachrach 1988a); sob condições
dos “sem-lar”, a dificuldade aumenta (Barrow e outros 1989).
Para
simplificar as coisas, deve ser difícil estabelecer a presença da
psicopatologia em um indivíduo que está sofrendo de privação física
extrema. Baxter e Hopper
(1982, p. 402) escreveram que se ao menos alguns indivíduos
“sem-lar”, que são vistos como doentes mentais, pudessem “ter várias
noites de sono, uma dieta adequada e um contato social acolhedor, alguns
desses sintomas diminuiriam”. Além disso, as pessoas “sem-lar” são
freqüentemente tímidas, acanhadas, abandonadas e assustadas; por isso
pode-se levar alguns meses para aproximar-se de alguns deles, deixá-los
sozinhos, questioná-los.
Quando
as dificuldades que rodeiam a definição de “sem-lar” são
combinadas com aquelas que impedem o diagnóstico psiquiátrico,
torna-se fácil jogar com as pessoas mentalmente doentes “sem-lar” (Bachrach
1985). A especulação e a retórica aparecem para recolocar os esforços
que derivam de estimativas confiáveis, e interesses políticos que
esmagam as considerações de objetividade - uma situação ilustrada
pela falta do governo federal para sugerir números credibilizados.
Em
1983, a Administração de Saúde Mental estimou que havia
aproximadamente 2 milhões de pessoas “sem-lar” nos Estados Unidos e
que pelo menos a metade sofria por causa do álcool, abuso de drogas ou
problemas de Saúde Mental (Departamento de Saúde e Serviços Humanos
1983). Contudo, no ano seguinte, o Departamento de Moradia e
Desenvolvimento Urbano dos Estados Unidos (1984) efetivamente rejeitou a
estimativa de realizar uma outra de somente 250.000 para 350.000 pessoas
“sem-lar” no país. Ambas estimativas foram metodologicamente falhas
(General Accounting Office 1988) e mais tarde, particularmente, foram
profundamente criticadas por procurar indivíduos “sem-lar” em
somente algumas comunidades não representativas, agregando antes de
extrapolar aqueles cálculos, virtualmente ignorando as pessoas de rua e
outras que foram difíceis de localizar (Rich 1986; U.S. Congress 1984).
Não surpreendentemente um número de críticos sentiu que a estimativa
tinha sido realizada por razões políticas: se pessoas “sem-lar” não
existem em grandes números, ninguém precisa pensar sobre como ajudá-las
(Prewitt 1987).
O
Governo Federal não emitiu nenhuma estimativa definitiva desde a
realizada em 1984
SOBREPOR-SE
COM OUTRAS POPULAÇÕES
Um
terceiro problema relatado e para definir e contar as pessoas
“sem-lar” mentalmente doentes está sobreposto entre esta população
e outros subgrupos de pessoas mentalmente doentes - o que alguns estatísticos
chamam “entre variação de grupo”. As características dos
“sem-lar” mentalmente doentes como uma população não são
facilmente distinguidas daquelas de outros grupos discutidos na
literatura, por exemplo, “nômades urbanos” (Appleby e outros 1982),
“pacientes porta-giratória” (Geller 1982), “pacientes em crises
crônicas” (Bassuk e Gerson 1980), “paciente crônico adulto
jovem” (Pepper e outros 1981). Estudos no Hospital Geral de São
Francisco identificaram alguns pacientes que atualmente adaptam-se a
todas estas descrições (Chafetz e Goldfinger 1984; Goldfinger e outros
1984).
A
população “sem-lar” mentalmente doente também é,
incidentalmente, difícil de distinguir em certos grupos da população
em presos e outras facilidades correcionais (Belcher 1988).
Lamb e Grant (1982, 1983) por exemplo, reportaram
que 36% dos homens e 42% das mulheres ocupantes presos no município de
Los Angeles, foram referidas por evolução psiquiátrica que haviam
vivido como visitantes nas ruas, nas praias, ou em refúgios em tempo de
suas prisões.
(continua...)