DEFININDO O UNIVERSO
 

As limitações inerentes em definir e contar a população “sem-lar” mentalmente doente leva à conclusão que estamos lidando com uma situação semelhante a um longo e complexo quebra-cabeça (Bacharach 1984b). Freqüentemente, um e outro estudo oferecem uma descrição válida de um pedaço do quebra-cabeça e ocasionalmente, dois ou três pedaços parece que se encaixam. Mas a linha base é que não pode realmente completar o quebra-cabeça porque somos incapazes de estabelecer um perímetro.   Nem podemos ser capazes de fazer isso até termos concordado com o esboço do quebra-cabeça em adotar uma definição mais ou menos padronizada da população.  Tal como uma definição requereria ambas um conceito complexo e um modelo estatístico (Burnam e Koegel 1988) e uma habilidade em reduzir os parâmetros da população para uma linguagem simples.

Se algo, nesta situação torna-se mais difícil, isto foi anteriormente notado pela ênfase de reportagem (Bachrach 1984a).  Com um aumento substancial na literatura as programações da população dos sem “sem-lar” mentalmente doentes vêm sendo incrivelmente variadas - uma situação que torna ainda mais difícil de comparar as descobertas através dos estudos (Burt e Cohen 1989). Em virtude de a população ser tão diversa, e porque nós realmente não sabemos mesmo como caracterizá-la, devemos nos guardar contra as descrições não garantidas que simplifiquem demais as dimensões ou minimizem os serviços prestados.

Por exemplo, algumas das pesquisas existentes revelam diferenças substanciais entre homens e mulheres “sem-lar” mentalmente doentes em relação a sua demografia, histórias de tratamento e serviços prestados (Bachrach 1987, 1990a;  Bachrach e outros 1988; Crystal 1984; Santiago e outros 1988). Há também uma razão para supor que as pessoas “sem-lar” mentalmente doentes vivam em diferentes abrigos daquelas que vivem nas ruas ou daquelas que apareçam em hospitais gerais nos quartos de emergência (Gelberg e Linn 1989; Koegel e outros 1986). O Estudo de Tucson dos “sem-lar” mentalmente doentes mostrou por exemplo, que os homens são mais fortemente representados do que as mulheres nas ruas numa população de indivíduos “sem-lar mentalmente doentes, mas que as mulheres são representadas em um  número maior do que os homens em uma população refugiada (Bachrach e outros 1990).

Deste modo, quando as pessoas procuram uma estimativa numérica da prevalência da doença mental na população “sem-lar”, elas estão freqüentemente perguntando o que é isto, e no momento atual, isto é virtualmente impossível de se responder. Estimativas atuais das comunidades de toda a parte dos Estados Unidos geralmente partem de um terço a um meio do total da população “sem-lar” (Escritório Geral de Contabilidade 1985).  Mas isto é imediatamente claro para aqueles que têm observado o problema em diferentes partes do país em que há lugares onde 90% ou mais da população “sem-lar” são mentalmente doentes, assim como há outros lugares, particularmente as facilidades ou vizinhanças que regulam seus balanços efetivamente , onde provavelmente não mais do que 5% são mentalmente doentes.   E se nós cuidássemos do fato que o “novo pobre” entre a população “sem-lar” está aparentemente crescendo muito rapidamente em vários lugares (Hope e Young 1986), a questão de qual a porcentagem de pessoas mentalmente  doentes entre os “sem-lar” pode bem se apresentar como uma “não questão” dos anos 90.

Desta maneira, a resposta à primeira questão - Qual a porcentagem da população “sem-lar” é crônica e mentalmente doente? - deve ser: “Depende”.  A porcentagem depende inteiramente de como uma define a população e em qual parte da população está o ângulo visual.

Na verdade, esta questão pode não ser sempre a questão que as pessoas desejam perguntar depois de tudo, por isto é freqüentemente confundida com a segunda pergunta que reverte o numerador e o denominador.  Deste modo, embora a maior parte da literatura corrente esteja preocupada em estabilizar a ocorrência dos doentes mentais entre a população dos “sem-lar”, uma outra parte um pouco menor, focaliza-se na ocorrência dos “sem-lar” entre uma população de indivíduos mentalmente doentes (Belcher e First 1987 - 1988; Drake e outros 1989; Mowbray e outros 1987). Embora a diferença entre eles seja também freqüentemente negligenciada (Bachrach 1984b), estas são questões epidemiológicas inteiramente diferentes das implicações distintivas ao planejamento do serviço.

Isso é alguma coisa fácil de responder à ocorrência da questão quando o numerador e o denominador estão reservados e a questão alternativa é colocada?  Não é evidente.  Morrison (1989) classificou um grupo de pacientes em São Francisco de acordo com as definições dos “sem-lar” selecionados da pesquisa de literatura e encontrou que, dependendo da definição empregada, as taxas de variação passam de 22% a 57% dos indivíduos mentalmente doentes - uma descoberta que levou o pesquisador a concluir que “homeless é sem dúvida um conceito unitário; a definição é a chave.” (p.953)

A QUESTÃO DA DESINSTITUCIONALIZAÇÃO

Nós tratamos melhor a questão com a política, “Qual é a relação entre a desinstitucionalização e os “sem-lar” entre as pessoas mentalmente doentes?” do que com a questão epidemiológica? Aparentemente nenhuma, de uma vez por todas a melhor resposta está limitada pelos interesses semânticos e conceituais. E mais uma vez a melhor resposta parece ser um equívoco. Exatamente como aos termos “homeless” e “doenças crônicas mentais”, ao termo “desinstitucionalização” faltam definições padronizadas, deste modo abertos a várias interpretações; e é bom reconhecer pelo menos três aspectos teoricamente distintos da desinstitucionalização em algumas análises desses efeitos.

Primeiro, a desinstitucionalização é um fato, uma série de objetivos de eventos manifestados em um mudança maciça em focalizar a proteção de pacientes crônicos mentais. Estimativas não-publicadas do Instituto Nacional de Saúde Mental revelam que há alguns pacientes correntemente 103.000 que estão em hospitais de estado mental em um único dia -  uma redução dramática em relação  aos 559.000 registrados em 1955.  Ainda mais surpreendente é a queda das taxas de pacientes-residentes.  Em 1955, 339 de todas as 100.000 pessoas morando nos Estados Unidos, residiam como pacientes em estados de hospitais mentais.  Hoje, a população da nação base aumentou cerca de 250 milhões  (de 165 milhões em 1955) e somente 41 dessas 100.000 pessoas residem em hospitais de estado mental em um único dia.

Contudo, a desinstitucionalização é também uma filosofia com raízes no pós – II Guerra Mundial da América, quando uma variedade  de protestos aos direitos civis foram ganhos vantajosos de ajuda generalizada.  Anteriormente a essa história, a desinstitucionalização refletiu o otimismo de uma era dominada pela forte crença que o mundo poderia oferecer um lugar melhor através da ação social positiva. Pacientes mentais crônicos foram vistos como vítimas de condições inumanas dentro dos hospitais de estado mental, e houve uma convicção que o centro comunidade-básica ofereceria a eles uma alternativa mais terapêutica e mais humana. Estas idéias foram, claro, reforçadas por nossa expansão de habilidade de conter mais pacientes com sintomas muito mais evidentes através de avanços farmacêuticos; para os pacientes foi o começo de parecer menos doentes do que eles tinham estado no passado.

Este idealismo foi acoplado a uma outra corrente filosófica que esteve preocupada com a redução dos custos de ajuda para as pessoas mentalmente doentes. Como resultado, a desinstitucionalização da filosofia rapidamente veio a representar uma união de ideologias: um casamento de tais “companheiros de quarto” inesperados como fiscais reformados e reformas sociais.  Além do mais, a habilidade dessas facções originalmente antagônicas concordam com objetivo de mudar, em primeiro lugar, que a ajuda fosse essencial à aceitação generalizada da desinstitucionalização como um conceito e para muitos esforços rápidos  montados para implementar aquele conceito.

Terceiro, a desinstitucionalização é um processo, no qual reflete uma mudança social profunda e extensa: um movimento longe de uma orientação de cuidar do paciente para outro que seja radicalmente diferente. Isto, deste modo implica em uma série de acomodações e deslocamentos nos limites entre agências de serviço de entrega e distribuição que, surpreendentemente, tem generalizado o desequilíbrio severo no sistema de ajuda. O processo exato da mudança tem, de fato, criado seu próprio monumento, então aquela desinstitucionalização agora envolve todos os elementos do sistema de serviço de saúde mental e todos os indivíduos que recebem cuidados, ou são rejeitados por ela, naquele sistema.

Como um processo, a desinstitucionalização constantemente forma as carreiras do paciente, de pessoas cronicamente doentes mentais.  Antes deste advento, a maioria destes indivíduos mais cedo ou mais tarde acabaria num hospital de estado mental, onde eles tenderiam a ficar um longo tempo, freqüentemente por toda vida. Hoje, precisamente, com o resultado da desinstitucionalização, a maioria das admissões nos hospitais mentais ocorre antes de poucos dias ou semanas, não poucos meses ou anos, muito menos que o tempo de vida. Aumentar os números dos indivíduos cronicamente doentes mentais nunca é admitido para  condição de todos os hospitais mentais.  (Pepper e outros, 1981).

Contudo, apesar desta complexidade, a desinstitucionalização é freqüentemente definida estreitamente na literatura e é comparada unicamente com o estado do despovoamento dos hospitais, uma interpretação que aumenta  algumas conclusões basicamente errôneas. Um entendimento apropriado do conceito deveria permitir para a variedade de práticas de desbloqueio, às vezes eufemisticamente referidas ao desvio como admissão, que mantém muitas pessoas mentalmente doentes de qualquer uso do estado dos hospitais em primeiro lugar. Isto deveria também dominar o clima dos direitos civis, os quais, enquanto tem efeitos positivos em proteger a cidadania de algumas pessoas que são mentalmente doentes, tem ao mesmo tempo desencorajado outros de procurar a ajuda em sistema de serviço de saúde mental.

Quando a definição da desinstitucionalização é bastante ampla para cobrir o estado de despovoamento do hospital, desviam-se as admissões, e os indivíduos não servidos que o sistema pode ter declarado, não é facilmente quantificado, influente aos “sem-lar” entre os indivíduos cronicamente doentes mentais.  (Bermett e outros 1988; Instituto de Medicina 1988; Marcos e outros 1990; Rossi 1989; Torrey 1988).  Várias pessoas, incapazes pelas suas doenças psiquiátricas e incapazes de ter acesso a uma casa apropriada para si, experimentam a única forma de ser excluídas do estado dos hospitais mentais que historicamente tem executado várias funções em seu interesse, incluindo fornecer um meio-ambiente residencial estável.

Deste modo, a resposta para a pergunta de como a desinstitucionalização tem afetado os “sem-lar” entre os indivíduos crônica e mentalmente doentes que dependem inteiramente de nossa boa vontade em visualizar os efeitos daquele sistema de uma maneira global e compreensiva, ao invés de focar somente os débitos facilmente contados nos estados dos pacientes do hospital.