300.4 Transtorno Distímico

Características diagnósticas

        A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos 2 anos (Critério A). Os indivíduos com Transtorno Distímico descrevem seu humor como triste ou “na fossa”. Em crianças, o humor pode ser irritável em vez de deprimido, e a duração mínima exigida é de apenas 1 ano. Durante os períodos de humor deprimido, pelo menos dois dos seguintes sintomas adicionais estão presentes: apetite diminuído ou hiperfagia, insônia ou hipersonia, baixa energia ou fadiga, baixa auto-estima, fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões difíceis e sentimentos de desesperança (Critério B). Os indivíduos podem notar a presença proeminente de baixo interesse e de autocrítica, freqüentemente vendo a si mesmos como desinteressantes ou incapazes. Como esses sintomas tornaram-se uma parte tão presente na experiência cotidiana do indivíduo (p. ex., “sempre fui desse jeito”, “é assim que sou”), eles em geral não são relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador.

        Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças ou adolescentes), qualquer intervalo livre de sintomas não dura mais do que 2 meses (Critério C). O diagnóstico de Tratamento Distímico pode ser feito apenas se no período inicial de 2 anos de sintomas distímicos não houve Episódios Depressivos Maiores (Critério D). Se os sintomas depressivos crônicos incluem um Episódio Depressivo Maior durante os 2 anos iniciais, então o diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior são satisfeitos atualmente). Após os 2 anos iniciais de Transtorno Distímico, os Episódios Depressivos Maiores podem sobrepor-se ao Tratamento Distímico. Nesses casos (“dupla depressão”), diagnostica-se tanto Transtorno Depressivo Maior quanto Transtorno Distímico. Após o retorno ao nível distímico básico (i. é, não mais são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior, mas os sintomas distímicos persistem), apenas o Transtorno Distímico é diagnosticado.

        O diagnóstico de Transtorno Distímico não é feito se o indivíduo já apresentou um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco, ou se os critérios já foram satisfeitos para Transtorno Ciclotímico (Critério E). Um diagnóstico separado de Transtorno Distímico não é feito se os sintomas depressivos ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, tal como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante (Critério F); neste caso, eles são considerados como características associadas desses transtornos. O Transtorno Distímico também não é diagnosticado se a perturbação se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo, doença de Alzheimer) (Critério G). Os sintomas devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional (ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo) (Critério H).

Especificadores

        A idade de início e o padrão sintomático característico do Transtorno Distímico podem ser indicados pelo uso dos seguintes especificadores:

Início Precoce. Este especificador deve ser usado se o início dos sintomas distímicos ocorre antes dos 21 anos de idade. Esses indivíduos estão mais propensos a desenvolver Episódios Depressivos Maiores subseqüentes.

Início Tardio. Este especificador deve ser usado se o início dos sintomas distímicos ocorre depois dos 21 anos.

Com Características Atípicas. Este especificador deve ser usado se o padrão sintomático durante os dois últimos anos do transtorno satisfaz os critérios para Com Características Atípicas.

Características e transtornos associados

        Características descritivas e transtornos mentais associados. As características associadas ao Transtorno Distímico são similares às de um Episódio Depressivo Maior. Diversos estudos sugerem que os sintomas encontrados com maior freqüência no Transtorno Distímico podem ser sentimentos de inadequação, perda generalizada do interesse ou prazer, retraimento social, sentimentos de culpa ou preocupação com o passado, sensações subjetivas de irritabilidade ou raiva excessiva e diminuição da atividade, efetividade ou produtividade (o Apêndice B oferece uma alternativa para o Critério B, para uso em pesquisas que incluem esses itens). Em indivíduos com Transtorno Distímico, os sintomas vegetativos (p. ex., sono, apetite, alteração do peso e sintomas psicomotores) parecem ser menos comuns do que nas pessoas em um Episódio Drepressivo Maior. Quando um Transtorno Distímico sem Transtorno Depressivo Maior prévio está presente, este é um fator de risco para o desenvolvimento de um Transtorno Depressivo Maior (em contextos clínicos, até 75% dos indivíduos com Transtorno Distímico vão desenvolver Transtorno Depressivo Maior dentro de 5 anos). O Transtorno Distímico pode estar associado com Transtornos da Personalidade Borderline, Histriônica, Narcisista, Esquiva e Dependente. Entretanto, a avaliação das características de um Transtorno da Personalidade é difícil nesses indivíduos, uma vez que os sintomas crônicos de humor podem contribuir para problemas interpessoais ou estar associados com uma autopercepção distorcida. Outros transtornos crônicos do Eixo I (p. ex., Dependência de Substância) ou estressores psicossociais crônicos podem estar associados com Transtorno Distímico em adultos. Em crianças, o Transtorno Distímico pode estar associado com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transtorno da Conduta, Transtornos de Ansiedade, Transtornos de Aprendizagem e Retardo Mental.

        Achados laboratoriais associados. Cerca de 25-50% dos adultos com Transtorno Distímico compartilham algumas das características polissonográficas encontradas em alguns indivíduos com Transtorno Depressivo Maior (p. ex., latência diminuída do sono REM, maior densidade REM, sono de ondas lentas reduzido, prejuízo na continuidade do sono). Esses indivíduos com anormalidades polissonográficas têm, com maior freqüência, uma história familiar positiva para Transtorno Depressivo Maior e podem responder melhor aos medicamentos antidepressivos do que aqueles com Transtorno Distímico sem esses achados. Não está claro se as anormalidades polissonográficas também são encontradas nos indivíduos com Transtorno Distímico “puro” (i. é, sem um histórico prévio de Episódios Depressivos Maiores). A não-supressão da dexametasona no Transtorno Distímico não é comum, a menos que também sejam satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.

Características específicas de idade e gênero

        Em crianças, o Transtorno Distímico parece ocorrer igualmente em ambos os sexos e com freqüência acarreta em comprometimento do desempenho na escola e na interação social. As crianças e os adolescentes com Transtorno Distímico geralmente se mostram irritáveis e ranzinzas, bem como deprimidos, e podem ter baixa auto-estima e fracas habilidades sociais, sendo também pessimistas. Na idade adulta, as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distímico do que os homens.

Prevalência

        A prevalência do Transtorno Distímico durante a vida (com ou sem Transtorno Depressivo Maior sobreposto) é de aproximadamente 6%. A prevalência-ponto do Transtorno Distímico é de aproximadamente 3%.

Curso

        O Transtorno Distímico tem, freqüentemente, um curso precoce e insidioso (i. é, na infância, adolescência ou início da idade adulta), além de crônico. Nos contextos clínicos, os indivíduos com Transtorno Distímico em geral têm um Transtorno Depressivo Maior sobreposto, que freqüentemente é a razão para a busca de tratamento. Se o Transtorno Distímico precede o início do Transtorno Depressivo Maior, há uma menor probabilidade de ocorrer uma recuperação completa e espontânea entre os Episódios Depressivos Maiores e uma maior probabilidade de episódios futuros mais freqüentes. Embora a taxa de remissão espontânea para o Transtorno Distímico seja de até 10% ao ano, evidências sugerem que o resultado é significativamente melhor com o tratamento ativo. O curso do Transtorno Distímico tratado parece ser semelhante ao de outros Transtornos Depressivos, havendo ou não um Transtorno Depressivo Maior sobreposto.

Padrão familial

        O Transtorno Distímico é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Maior do que na população em geral. Além disso, tanto o Transtorno Distímico como o Transtorno Depressivo Maior são mais comuns nos parentes em primeiro grau de indivíduos com Transtorno Distímico.

Diagnóstico diferencial

        O diagnóstico diferencial entre Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior torna-se particularmente difícil pelo fato de que os dois transtornos compartilham sintomas similares e porque as diferenças entre os dois em termos de início, duração, persistência e gravidade são difíceis de avaliar retrospectivamente. Em geral, o Transtorno Depressivo Maior consiste em um ou mais Episódios Depressivos Maiores distintos, que podem ser diferenciados do funcionamento habitual da pessoa, enquanto o Transtorno Distímico se caracteriza por sintomas depressivos crônicos e menos graves, presentes por muitos anos. Quando o Transtorno Distímico tem uma duração de muitos anos, fica difícil distinguir a perturbação do humor do funcionamento “habitual” da pessoa. Se o aparecimento inicial dos sintomas depressivos crônicos tem suficiente gravidade e número a ponto de satisfazer todos os critérios para um Episódio Depressivo Maior, o diagnóstico é de Transtorno Depressivo Maior, Crônico (se todos os critérios continuam sendo satisfeitos) ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial (se não mais são satisfeitos todos os critérios). O diagnóstico de Transtorno Distímico pode ser feito após o de Transtorno Depressivo Maior apenas se o Transtorno Distímico foi estabelecido antes do primeiro Episódio Depressivo Maior (i. é, ausência de Episódios Depressivos Maiores durante os 2 primeiros anos de sintomas distímicos), ou se ocorreu uma remissão completa do Transtorno Depressivo Maior (i. é, durante pelo menos 2 meses) antes do início do Transtorno Distímico.

        Os sintomas depressivos podem ser um aspecto associado em Transtornos Psicóticos crônicos (p. ex., Transtorno Esquizoafetivo, Esquizofrenia, Transtorno Delirante). Um diagnóstico separado de Transtorno Distímico não é feito se os sintomas ocorrem apenas durante o curso do Transtorno Psicótico (incluindo fases residuais).

        O Transtorno Distímico deve ser diferenciado de um Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral. O diagnóstico é de Transtorno do Humor Devido a uma Condição Médica Geral, Com Características Depressivas, se a perturbação do humor é considerada uma conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral específica, comumente crônica (p. ex., esclerose múltipla). Esta determinação fundamenta-se no histórico, nos achados laboratoriais ou no exame físico. Se o clínico julgar que os sintomas depressivos não são conseqüência fisiológica direta da sua condição médica geral, então se registra o Transtorno do Humor primário no Eixo I (p. ex., Transtorno Distímico) e a condição médica geral é registrada no Eixo III (p.ex., diabete melito). Isto ocorre, por exemplo, se os sintomas depressivos são considerados como a conseqüência psicológica de uma condição médica geral crônica ou se não existe uma relação etiológica entre os sintomas depressivos e a condição médica geral. Um Transtorno do Humor Induzido por Substância é diferenciado de um Transtorno Distímico pelo fato de que uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor.

        Com freqüência, existem evidências de um distúrbio de personalidade coexistente. Quando a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para Transtorno Distímico e Transtorno da Personalidade, são dados ambos os diagnósticos.

Critérios Diagnósticos para 300.4 Transtorno Distímico

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou observação feita por terceiros, pelo período mínimo de 2 anos.
Nota: em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável com duração mínima de 1 ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
(1) Apetite diminuído ou hiperfagia.
(2) Insônia ou hipersonia.
(3) Baixa energia ou fadiga.
(4) Baixa auto-estima.
(5) Fraca concentração ou dificuldade em tomar decisões.
(6) Sentimento de desesperança.

C. Durante o período de 2 anos (1 ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve sem sintomas dos Critérios A e B por mais de 2 meses de cada vez.

D. Ausência de Episódio Depressivo Maior durante os primeiros 2 anos de perturbação (1 ano para crianças e adolescentes); isto é, a perturbação não é mais bem explicada por um Transtorno Depressivo Maior crônico ou Transtorno Depressivo Maior, Em Remissão Parcial.
Nota: pode haver ocorrido um Episódio Depressivo Maior anterior, desde que tenha havido remissão completa (ausência de sinais ou sintomas significativos por 2 meses) antes do desenvolvimento do Transtorno Distímico. Além disso, após os 2 anos iniciais (1 ano para crianças e adolescentes) de Transtorno Distímico, pode haver episódios sobrepostos de Transtorno Depressivo Maior e, neste caso, ambos os diagnósticos podem ser dados quando satisfeitos os critérios para um Episódio Depressivo Maior.

E. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para Transtorno Ciclotímico.

F. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico crônico, como Esquizofrenia ou Transtorno Delirante.

G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma Substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex., hipotireoidismo).

H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se:

Início Precoce: antes da idade de 21 anos.
Início Tardio: aos 21 anos ou mais.

Especificar (para os 2 anos de Transtorno Distímico mais recente):
Com Características Atípicas.

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