Introdução ao Tratamento dos Transtornos Mentais
(Avaliação e Tratamento) 

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Constatações Clínicas

Os sintomas e sinais variam acentuadamente entre e indivíduos, bem como na mesma pessoa em épocas diferentes. A aparência do paciente pode ser bizarra, embora a constatação usual seja uma suavidade trivial, de branda à moderada. A atividade motora é geralmente reduzida, embora ocorram extremos variando do estupor catatônico à excitação frenética. O comportamento social caracteriza-se por acentuado isolamento, junto com perturbados relacionamentos interpessoais e capacidade reduzida de sentir prazer. São comuns a dependência e uma auto-imagem empobrecida. A expressão verbal é variável, a linguagem é concreta e ainda assim simbólica, com murmúrios dissociados (às vezes intercalados com mutismo) durante um episódio agudo. Neologismos (palavras ou frases inventadas), ecolalia (repetição de palavras ditas pelos outros) e catafasia (repetição de palavras ou frases sem sentido) estão às vezes presentes. O afeto costuma ser superficial, com impropriedades ocasionais. A depressão está presente em quase todos os casos, mas pode ser menos aparente durante o episódio psicótico agudo e mais óbvio durante a recuperação. A depressão é às vezes confundida com os efeitos colaterais acinéticos de drogas antipsicóticas. Está também relacionada com o tédio, que aumenta os sintomas e diminui a resposta ao tratamento. Em geral, não há trabalho disponível e o tempo se arrasta, dando oportunidade para atividades improdutivas como abuso de drogas, isolamento e maiores sintomas psicóticos.

O conteúdo do pensamento pode variar da pobreza de idéias a um rico complexo de fantasias delusórias com pensamento arcaico. É freqüente notar-se, depois de um período de conversa, que pouca ou nenhuma informação foi realmente transmitida. Os estímulos recebidos produzem variadas respostas. Em alguns casos, uma simples pergunta aciona surtos explosivos, ao passo que em outras ocasiões não há nenhuma resposta observável (catatonia). Quando está presente a ideação paranóica, o paciente costuma ser irritável e menos cooperativo. As delusões (falsas crenças) são características do pensamento paranóide e em geral tomam a forma de preocupação com o comportamento supostamente ameaçador mostrado pelos outros. Essa ideação pode fazer o paciente adotar contramedidas ativas como trancar portas e janelas, pegar em armas, forrar o teto da casa com folhas de alumínio para neutralizar ondas de radar e outros esforços bizarros. As delusões somáticas giram em torno de temas como degeneração do corpo ou infestação. As distorções perceptuais costumam incluir alucinações auditivas — as alucinações visuais estão mais comumente associadas a estados mentais orgânicos — e podem incluir ilusões (distorções da realidade) tais como figuras mudando de tamanho ou luzes variando em intensidade. Alucinações cenestésicas (p.ex.: sensação de queimadura no cérebro, sensação de sangue fluindo nos vasos sangüíneos) ocorrem ocasionalmente. Podem estar presentes falta de senso de humor, sentimentos de terror, despersonalização (uma sensação de estar separado de si mesmo) e medo do aniquilamento. Quaisquer dos sintomas acima gera níveis mais altos de ansiedade, com maior excitação, pânico ocasional e ideação suicida, quando o indivíduo não consegue lidar com eles.

Os sintomas esquizofrênicos foram recentemente classificados em categorias positivas e negativas. Os sintomas positivos incluem alucinações, delusão e distúrbios do pensamento formal. Esses sintomas parecem estar relacionados com uma maior atividade dopaminérgica (D2) na região mesolímbica. Os sintomas negativos incluem sociabilidade reduzida, afeto restrito e pobreza da fala, e parecem estar relacionadas com menor atividades dopaminérgica no sistema mesocortical.

O alargamento ventricular e a atrofia cortical, conforme vistos no exame de TC, têm sido relacionados com um curso crônico, séria perturbação cognitiva e ausência de resposta aos medicamentos neurolépticos. A menor atividade do lobo frontal na tomografia por emissão de pósitrons tem sido associada a sintomas negativos.

O  desenvolvimento do episódio agudo na esquizofrenia é com freqüência o produto final de uma descompensação gradual. A frustração e a ansiedade aparecem cedo, seguidas por depressão e alienação, junto com menor eficiência no funcionamento cotidiano. Isso, muitas vezes, leva a sentimentos de pânico e crescente desorganização, com perda da capacidade de testar e avaliar a realidade das percepções. O estágio da chamada “resolução psicótica” inclui delusão, preocupações autísticas e introvisão psicótica, com aceitação do estado descompensado. O processo costuma ser complicado pelo uso de cafeína, álcool e outras drogas recreativas. A expectativa de vida dos esquizofrênicos chega a ser 20% mais curta que a de qualquer grupo na população geral (comumente devido a maior taxa de mortalidade nas pessoas mais jovens).

A polidipsia pode produzir intoxicação aquosa com hiponatremia — caracterizada por sintomas de confusão, letargia, psicose, convulsões e ocasionalmente morte — em qualquer distúrbio psiquiátrico, porém mais comumente na esquizofrenia. Esses problemas exacerbam os sintomas esquizofrênicos. Possíveis fatores patogenéticos incluem um efeito hipotalâmico, inadequada secreção do ADH (excluir as causas médicas da SIADH [síndrome idiopática do hormônio antidiurético]), medicações neurolépticas (efeitos anticolinérgicos, estimulação do centro hipotalâmico da sede, efeito no ADH), fumo (nicotina e SIADH), processos de pensamento psicóticos (delusões) e outros medicamentos (p.ex.: diuréticos, antidepressivos, lítio, álcool). Outras causas da polidipsia devem ser excluídas (p.ex.: diabete mellitus, diabete insipidus, doença renal).

  

Diagnóstico Diferencial

Não se deve hesitar em reconsiderar um diagnóstico de esquizofrenia em qualquer pessoa que tenha recebido tal diagnóstico no passado, especialmente quando o curso clínico tiver sido atípico. Descobriu-se que vários desses pacientes tinham, na verdade, distúrbios afetivos episódicos atípicos que respondiam bem ao lítio. Episódios maníacos freqüentemente imitam a esquizofrenia. Além disso, muitos indivíduos foram diagnosticados como esquizofrênicos devido a impropriedades na nomenclatura psiquiátrica. Assim, pessoas com psicoses reativas breves, transtornos obsessivo-compulsivos, distúrbios paranóides e distúrbios esquizofreniformes receberam diagnósticos equivocados de esquizofrenia.

Depressões psicóticas, estados mentais orgânicos psicóticos e qualquer doença com ideação psicótica tendem a ser confundidos com a esquizofrenia, em parte devido à lamentável tendência de se usar os termos de modo intercambiável. A fase adolescente do crescimento e os comportamentos da contracultura constituem outra área de confusão diagnóstica. É da maior importância evitar um erro de diagnóstico nesses grupos, devido às implicações de longo prazo decorrentes do fato de tal diagnóstico grave ser feito num estágio formativo da vida.            

Distúrbios médicos tais como disfunção da tireóide, distúrbios das supra-renais e pituitária, reações a materiais tóxicos (p.ex.: mercúrio, difenil-policlorinados) e quase todos os estados mentais orgânicos nos primeiros estágios devem ser excluídos. A psicose pós-pano é discutida em Distúrbios do humor. As convulsões parciais complexas, principalmente quando estão presentes fenômenos psicossensoriais, são uma importante consideração diferencial. Estados tóxicos decorrentes de drogas prescritas pelo médico ou adquiridas sem receita ou nas ruas, podem imitar todos os distúrbios psicóticos. O uso crônico de anfetaminas, cocaína e outros estimulantes freqüentemente produzem uma psicose que é quase idêntica ao episódio esquizofrênico paranóide agudo. A presença de formigamento alucinatório e estereotipia sugere a possibilidade de abuso de estimulantes. A fenciclidina (ver abaixo) tornou-se uma droga de rua muito comum, sendo que em muitos casos é difícil distinguir a reação a ela de outros distúrbios psicóticos. Sinais cerebelares, salivação excessiva, dilatação das pupilas e aumento dos reflexos tendinosos profundos deveriam alertar o médico para a possibilidade de uma psicose tóxica. A toxicidade química industrial (seja orgânica ou metálica), distúrbios degenerativos e deficiências metabólicas devem ser considerados no diagnóstico diferencial.

A síndrome catatônica, que freqüentemente se pensa existir apenas como um componente dos distúrbios esquizofrênicos, é na verdade o produto final de inúmeras doenças, incluindo várias condições orgânica Neoplasmas, encefalopatias virais e bacterianas, hemorragia do sistema nervoso central, desarranjos metabólicos como a queto-acidose diabética, retirada de sedativos e disfunção hepática e renal, tudo isso está implicado. É especialmente importante perceber que a toxicidade das drogas (p.ex.: superdosagem de medicamentos antipsicóticos como flufenazina ou haloperidol) pode causar a síndrome catatônica, a qual seria equivocadamente diagnosticada como distúrbio esquizofrênico catatônico e inadequadamente tratada com mais medicação antipsicótica.

Tratamento

A.Médico: A hospitalização costuma ser necessária, especialmente quando o comportamento do paciente mostra séria desorganização. A presença de membros competentes da família diminui a necessidade de hospitalização, e cada caso deve ser julgado individualmente. As principais considerações são impedir que o paciente cause danos em si mesmo ou nos outros e atender às necessidades básicas do paciente. Uma avaliação médica completa e exames de TC ou IRM devem ser considerados nos primeiros episódios de distúrbio esquizofreniforme e em outros episódios psicóticos de causa desconhecida.

As medicações antipsicóticas (ver abaixo) são o tratamento preferido. Elas bloqueiam a resposta à estimulação. A taxa de recaída pode ser reduzida em 50% com a terapia neuroléptica de manutenção apropriada. Neurolépticos injetáveis com ação prolongada são usados em pacientes que não cooperam ou não respondem à medicação oral. Os chamados sintomas positivos (alucinações e delusão) respondem melhor, ao passo que sintomas negativos, como retirada, retardamento psicomotor e maus relacionamentos interpessoais, apresentam pouca melhora. Antipsicóticos ativos, como clozapina, rispedorina, olanzapina e quetiapina, podem reduzir esses sintomas negativos. Drogas antidepressivas podem ser usadas em conjunto com neurolépticos, se estiver presente uma depressão significativa. Casos resistentes talvez exijam o uso concomitante de lítio, carbamazepina ou ácido valpróico. A adição de uma droga à base de benzodiazepina ao regime neuroléptico pode mostrar-se útil no tratamento do paciente agitado ou psicótico catatônico que não respondeu aos neurolépticos — lorazepam, 1-2 mg por via oral, pode produzir uma rápida resolução dos sintomas catatônicos; a benzodiazepina pode permitir a manutenção com uma dose neuroléptica mais baixa. ECT também tem se mostrado eficaz no tratamento da catatonia.

   (continua...)

       

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